Жестокое обращение в детстве (childhood maltreat­ment), как и другие серьезные травмы детского возраста, представляет собой один из наиболее значимых факторов, способствующих ухудшению психического здоровья.

Отмечается [1] связь между жестоким обращением и другими неблагоприятными событиями детства (adverse childhood experiences) и многими психическими расстрой­ствами. Показано, в частности [2], что сексуальное наси­лие над детьми может определять повышенный риск воз­никновения большого депрессивного расстройства, тре­воги, суицидальных мыслей и попыток, а также злоупо­требления алкоголем.

Оказывая негативное влияние на развитие мозга и психики, жестокое обращение с ребенком ухудшает пси­хическое здоровье не только в детском возрасте, но и на протяжении всей жизни индивида [1, 3-5]. Пациенты психиатрической клиники, вне зависимости от типа пси­хических нарушений, достоверно чаще здоровых дают ут­вердительный ответ на вопрос о неблагоприятных собы­тиях в детстве: о серьезных психических травмах в раннем детстве сообщают 56% лиц с пограничным расстройством личности, 40% с большим депрессивным расстройством и 18% больных шизофренией [6]. Последствия жестокого обращения с детьми создают серьезную нагрузку на обще­ственное здравоохранение. В США ежегодное финансо­вое бремя, связанное с оказанием медицинской помощи жертвам насилия и отсутствия родительской заботы, оце­нивается в 124 млрд долларов [7]. При этом отмечается, что общий (в том числе скрытый) ущерб от жестокого об­ращения с детьми не поддается точной оценке, так как многие случаи домашнего насилия не получают огласки, а начальные симптомы расстройств, чаще всего развиваю­щихся вследствие стресса, обычно объясняются альтерна­тивными заболеваниями или физическими травмами.

Формы жестокого обращения с детьми

По мнению D. Semple и R. Smyth [8], жестокое обра­щение с детьми представлено двумя типами — действием и бездействием («acts of commission and acts of omission»).

В свою очередь действие включает три формы насилия над детьми (child abuse): 1) эмоциональное насилие; 2) физическое насилие; 3) сексуальное насилие. Бездей­ствие проявляется двумя формами безнадзорности, или пренебрежения интересами детей и ненадлежащей заботы о детях (child neglect): 1) эмоциональным пренебрежени­ем; 2) физическим пренебрежением.

Наряду с указанными формами жестокого обращения с детьми выделяют [9] психологическую и вербальную разновидности оскорбления детей, а также неприязнь и антипатию к детям.

Насилие в семье ухудшает здоровье детей не только тогда, когда они являются его жертвами, но и в тех случа­ях, когда они выступают в роли свидетелей насилия (ти­пичным примером подобных случаев является наблюде­ние ребенком сцены избиения матери отцом) [10].

Связь между отдельными формами жестокого обра­щения с детьми и последующим развитием психических расстройств может быть различной. Проведенный M. Infuma и соавт. [9] метаанализ соответствующих ис­следований позволил прийти к достаточно неожиданному заключению о том, что относительно «тихие» (silent) фор­мы жестокого обращения с детьми (такие как психологи­ческое оскорбление или пренебрежение) характеризуют­ся более прочной связью с последующим развитием де­прессии, чем пережитое в детстве явное физическое и сексуальное насилие. M. Vogel и соавт. [11] на основании анализа 35 случаев непсихотических психических рас­стройств и 25 случаев шизофрении указывают на различие в психопатологических последствиях разных типов не­взгод детского возраста: если насилие над детьми способ­ствует развитию невротических нарушений, то детская безнадзорность чаще повышает риск развития шизофре­нии [11].

Психические расстройства, ассоциированные с неблагоприятными событиями детства

Жестокое обращение в детстве повышает риск разви­тия и неблагоприятного течения многих видов психиче­ских нарушений, но в связи с ограниченным объемом журнальной статьи представляется целесообразным рас­смотрение лишь основных типов расстройств: 1) депрес­сии и тревоги3; 2) психозов; 3) злоупотребления психоак­тивными веществами (ПАВ).

Депрессия и тревога

У детей, подвергающихся физическому насилию с 3-5 лет, риск развития депрессии возрастает на 77%, а у детей, переживающих сексуальное насилие, с 0—5 лет, риск появления суицидальных мыслей на 146% превосхо­дит соответствующий показатель по сравнению с теми, кто подвергается скверному обращению, начиная лишь с юношеского возраста [12].

Жестокое обращение в детстве и в первую очередь эмоциональное и физическое насилие способствуют раз­витию коморбидной тревоги у пациентов, страдающих биполярным расстройством, причем наиболее прочная связь с пережитым в детстве насилием отмечается при па­ническом расстройстве [13].

Hovens и соавт. [14], наблюдавшие 1474 пациентов в возрасте 18-65 лет с депрессивными и/или тревожными расстройствами и выявившие факты жестокого обраще­ния в детстве у 846 (57,4%) из них, отмечают негативное влияние травм детского возраста на психосоциальное функционирование и их прогностическое значение в воз­никновении неблагоприятных личностных особенностей и когнитивных стилей. Они установили, что пережитое в детстве насилие является значимым предиктором умень­шения вероятности ремиссии депрессивного и/или тре­вожного расстройства, и в качестве медиаторов между же­стоким обращением и сниженной вероятностью ремис­сии рассматриваются невротизм, чувство безнадежности, внешний локус-контроль и недостаточная экстраверсия. Авторы пришли к выводу, что раннее терапевтическое вмешательство способно улучшить течение и прогноз де­прессии и тревожного расстройства у пациентов с небла­гоприятными личностными особенностями.

Сходные данные были получены при метаанализе, проведенном V. Nanni и соавт. [15]. Так, метаанализ 16 эпидемиологических исследований, включавших 23 544 обследованных, показал, что жестокое обращение с деть­ми повышает риск развития рецидивирующих и затяжных депрессивных эпизодов, а метаанализ 10 клинических ис­следований с участием 3098 пациентов позволил выявить связь между жестоким обращением и отсутствием тера­певтического ответа или отсутствием ремиссии при лече­нии депрессии. На основании полученных данных был сделан вывод, что тяжелые психические травмы детского возраста не только повышают риск развития депрессии на протяжении всей жизни, но и определяют ее неблагопри­ятное течение и устойчивость к терапии.

Психозы

Arseneault и соавт. [16], основываясь на наблюде­нии 2232 пар 12-летних близнецов, показали, что дети, подвергающиеся насилию со стороны взрослых или изде­вательствам со стороны сверстников, более склонны к по­явлению психотических симптомов, чем их благополуч­ные ровесники.

Проведенный F. Varese и соавт. [17] метаанализ с включением проспективных когортных, крупномасштаб­ных перекрестных и популяционных исследований, а так­же исследований типа «случай—контроль» позволил выя­вить связь между жестоким обращением в детстве и раз­витием психоза. Кроме того, интегрированные данные всех исследований типа «случай—контроль» показали, что пациенты с психозами в 2,72 раза чаще подвергаются психическим травмам в детском возрасте, чем лица без психических нарушений.

Было установлено, что невзгоды детского возраста не только способствуют развитию психозов (в том числе ши­зофрении), но и оказывают влияние на их отдельные кли­нические проявления. При этом их влияние определяется типами травм детства. В этом отношении большой инте­рес представляет анализ 251 клинического наблюдения из числа взрослых пациентов центров психического здоровья Новой Зеландии, в результате которого было выявле­но, что травмы детского возраста значительно чаще обна­руживаются в прошлом больных со слуховыми и зритель­ными галлюцинациями, параноидным бредом и негатив­ными расстройствами, по сравнению с индивидами, стра­дающими психотическими расстройствами без перечис­ленных симптомов [18].

Злоупотребление психоактивными веществами

Жестокое обращение в детстве, особенно в первые го­ды жизни, способствует раннему началу употребления ал­коголя, злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ в юношеские годы и возникновению алкогольной либо наркотической зависимости в зрелом возрасте, особенно в первые годы совершеннолетия [3, 19].

Goldstein и соавт. [20], наблюдавшие 4468 жителей США в возрасте 18—25 лет в рамках Национального эпи­демиологического исследования употребления алкоголя и связанных с этим состояний, установили, что физическое насилие над детьми и детская безнадзорность повышают вероятность последующего появления связанных с упо­треблением алкоголя расстройств в дальнейшем. В то же время они допускают, что повышение вероятности разви­тия алкогольных расстройств у лиц, переживших насилие в детстве, в определенной мере может объясняться коморбидными психическими расстройствами.

В целом ряде других исследований [21—24] была уста­новлена связь между травмами детского возраста и упо­треблением наркотиков.

Было также обращено внимание [25] на то, что жесто­кое обращение в детстве не только повышает вероятность пристрастия к ПАВ в последующие возрастные периоды, но и затрудняет лечение возникающей при этом зависи­мости.

Психологические и биологические аспекты патогенеза

Несмотря на очевидную связь между травмами дет­ского возраста и психическими расстройствами механизм такой связи остается недостаточно изученным [26]. Не вполне ясным остается и ответ на вопрос, при участии ка­ких факторов действие отдельных типов травмирующих событий в те или иные периоды развития индивида спо­собно определить формирование повышенной уязвимо­сти и предрасположения к психическим расстройствам или возникновение таких расстройств [6].

Механизмы негативного влияния стрессов детского возраста на психическое здоровье с долей условности можно разделить на психологические и биологические.

В аспекте психологического влияния представляет интерес исследование G. Evans и соавт. [27], которые сравнили психологические характеристики 29 страдаю­щих психозами пациентов и 31 здоровых и выявили более высокую частоту психических травм детства и более вы­раженную склонность к диссоциации с меньшей опреде­ленностью самооценки (self-concept clarity) у первых в сравнении со вторыми. Эти авторы высказали предполо­жение, что подверженность психозам вследствие физиче­ского пренебрежения объясняется влиянием нарастаю­щей диссоциации, а определенность самооценки служит связующим звеном между травмами детства всех основ­ных типов (включая эмоциональное и физическое наси­лие, эмоциональное и физическое пренебрежение) и раз­витием психоза. Более того, выявленная в этой работе корреляция диссоциации и определенности самооценки позволила авторам сформулировать тезис об интеграции самооценки (self-concept integration) как негативном фак­торе, повышающем риск развития психоза вследствие травматического опыта детства.

К своего рода психологическим медиаторам, опосре­дующим связь между неблагоприятными событиями дет­ства, относят также импульсивность и алекситимию [28]. Импульсивности придается большое значение и при суи­цидальном поведении, ассоциированном с пережитым в детстве насилием [8, 29].

Вызванное как травмами детства, так и другими пси­хогенными факторами развитие депрессии, тревоги и дру­гих психических нарушений связывают [30] с затруднен­ным регулированием и снижением переносимости отри­цательных эмоций. При этом заметим, что снижение пе­реносимости отрицательных эмоций, вызванных тяжелы­ми травмами детства, во многом определяется поражени­ем гиппокампа, одной из ключевых функций которого является переработка негативного личностного опыта.

Психические травмы ранней жизни оказывают не­благоприятное воздействие на развитие не только гиппо­кампа, но и других отделов нервной системы; в частности, они приводят к поражению кортиколимбических струк­тур, с функциями которых связывают чувствительность к стрессу [31].

Chocyk и соавт. [32] установили, что особенно не­гативным влияние травм оказывается в критические пе­риоды роста и развития мозга [32], проявляющееся изме­нением активности нейронов и пластичности синапсов медиальной префронтальной коры. Это было выявлено, в частности, при изучении связи между стрессами раннего возраста и развитием депрессии и тревоги (как в детском и юношеском, так и в зрелом возрасте). В этом же исследо­вании было выявлено, что нарушение развития мозга вследствие психических травм детства связано в числе прочих причин с эпигенетическими механизмами, в том числе с изменением паттернов метилирования ДНК, аце­тилирования гистона и экспрессии РНК.

В другой работе [33] было показано, что одним из ме­диаторов, связанным с жестоким обращением в детстве, с одной стороны, и частотой и тяжестью психических рас­стройств, с другой, является метилирование ДНК 8 CpG- нуклеотидов гена серотонинового 5-HT3-рецептора4.

Yang и соавт. [34] на основании изучения образцов ДНК слюны 96 детей, подвергавшихся жестокому обра­щению, в сравнении с аналогичным биологическим мате­риалом такого же числа детей контрольной группы, обна­ружили различие в метилировании 2868 CpG-сайтов (раз­ница по отдельным сайтам находилась в пределах 1—62% и в среднем составляла 17%), что указывает на роль эпиге­нетических механизмов в ухудшении психического здоро­вья травмированных детей на протяжении последующей жизни [34].

Обобщение приведенных данных позволяет утверж­дать, что подверженность психическим расстройствам, ассоциированным со стрессами ранней жизни, определя­ется суммацией действия таких факторов, как генетиче­ское предрасположение, эпигенетические феномены, эмоциональный опыт детства и жизненные обстоятель­ства в зрелом возрасте.

К сказанному выше можно добавить, что проведен­ные на лабораторных животных эксперименты показали, что стрессы раннего возраста могут вызывать и структур­ные изменения серого вещества гиппокампа, миндалины и префронтальной коры большого мозга [31], т.е. структур мозга, которые обеспечивают эмоциональное реагирова­ние, а с двумя последними связано функционирование системы вознаграждения (reward system), механизмов подкрепления (reinforcement) и формирование зависимо­сти от ПАВ.

Профилактика и лечение

Связь между насилием, пережитым в детском возрас­те, и психическими расстройствами на протяжении всей жизни определяет необходимость профилактики психи­ческих травм у детей и разработки соответствующих стра­тегий вмешательства [1, 3, 6, 14].

Ведущую роль в лечении детей, подвергшихся психи­ческим травмам, играют психотерапевтические интервен­ции и в первую очередь когнитивно-поведенческая тера­пия, и лишь при отсутствии значимого эффекта применя­ются фармакологические средства. Что касается фарма­кологического лечения детей, страдающих психическими расстройствами, то следует отметить, что оно представля­ет определенные трудности в связи с ограниченным вы­бором психотропных средств, разрешенных к примене­нию в педиатрической практике.

В аспекте рассматриваемой в настоящем обзоре про­блемы особый интерес представляют антидепрессанты, являющиеся одними из основных средств при фармако­логическом лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, и при суицидальном поведении. В этом случае ключевую роль играют антидепрессанты из группы селек­тивных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые являются препаратами первой линии выбора [35—37].

Необходимо принимать во внимание, что СИОЗС де­монстрируют достаточную эффективность при обсессив- но-компульсивном расстройстве и значительно менее вы­раженную эффективность в лечении депрессии у детей и подростков; аналогичную активность проявляет венла- факсин, достаточно эффективный в лечении тревожных расстройств у детей, но считающийся непригодным для терапии детской депрессии [38]. Считают также [38], что в практике детской психиатрии следует избегать назначе­ния трициклических антидепрессантов в связи со значи­тельно большей частотой и тяжестью кардиотоксических эффектов и общей плохой переносимостью этих препара­тов у детей в сравнении со взрослыми.

Лечение вызванных травмами детства расстройств у взрослых проводится в соответствии с общими терапевти­ческими принципами; одним из ключевых компонентов психофармакотерапии, как и у детей, являются антиде­прессанты и в первую очередь СИОЗС.

Нелекарственные лечебные подходы включают ког­нитивно-поведенческую терапию, методики управления стрессом, психодинамическую терапию и другие виды психотерапии [39].

Заключение

Приведенные выше данные подтверждают правомер­ность представлений о том, что некоторые психические расстройства не возникают вновь в зрелом возрасте, а их развитие часто связано с патологическими воздействия­ми, в том числе психическими травмами, в ранние перио­ды жизни.

Речь идет чаще всего о насилии и других проявлениях жестокого обращения с детьми, которые повышают пси­хическую уязвимость индивида на протяжении всей по­следующей жизни. Установлено, что такие действия окру­жающих детей лиц увеличивают риск развития психиче­ских расстройств и способствуют их большей тяжести и худшей восприимчивости к терапии по сравнению с ана­логичными расстройствами у лиц, не переживавших не­взгод детского возраста.

Уменьшение насилия в отношении детей и повыше­ние родительской заботы о детях является одним из не­обходимых условий улучшения психического здоровья населения и значимым фактором предупреждения психи­ческих расстройств.