Современное понимание происхождения, симптоматики и типологии неврозов

Патогенное влияние детско-родительских отноше­ний на становление личности ребенка принадлежит к числу актуальных направлений исследований в психо­логии. Это обусловлено, в первую очередь, запросами практики: растущая эпидемиология неврозов детского возраста [6; 9; 11; 23; 26] требует научного осмысления и разработки практико-ориентированных моделей диагностической и консультативной психологической помощи. Изучение семьи как фактора невротизации ребенка имеет достаточно длительную историю. Оно берет начало еще от работ З. Фрейда, показавшего обу­словленность истерии аффективными переживания­ми. В классических исследованиях к причинам воз­никновения неврозов относили неразрешимые вну­три- и межличностные конфликты, недостаток роди­тельской любви, неверное научение, неудовлетворен­ную потребность в самореализации, нарушения кон­такта с собой, миром и другими и проч. В отечествен­ной традиции особенное внимание уделяется непра­вильным типам семейного воспитания (гипер- и гипоопека, фобия утраты ребенка, предпочтение детских или несоответствующих полу ребенка качеств, нераз­витость родительских чувств, глобальная и «тлеющая» семейная неудовлетворенность, тревога, вина, прими­тивизм семейных представлений и др.) [5], личност­ным характеристикам детей, родителей и прародите­лей и детским страхам («быть ни с кем», «быть ничем», «быть не тем», «быть не собой» и др.) [1], родительско­му отношению: симпатии, уважению, дистанции — и проистекающим из него любви, жалости, снисходи­тельному отстранению, преследованию и т.д. по отно­шению к ребенку [4]. Все перечисленное признается потенциальными источниками невроза и в настоящее время [6; 11; 19; 28]. Очевидной современной тенден­цией в изучении неврозов служит дифференциация невротических расстройств в зависимости от источни­ка их происхождения; так, выделяются посттравмати­ческие неврозы, неврозы беременных, ятрогении, неврозы участников боевых действий, сексуальные неврозы, неврозы ожидания и т.д. [7; 11; 23; 28]. Другой подход к классификации неврозов — симптоматиче­ский: здесь чаще всего различают неврастению, невроз навязчивых состояний, депрессивный и фобический невроз, конверсионные расстройства [3; 23]. При мно­жестве подходов к пониманию неврозов дефинитив­ным является признание ведущей роли психогенного фактора; по сути, в широком понимании термин «невроз» употребляется в значении «психогения».

Невроз — это не соматическая болезнь, а «болезнь человека», существенно снижающая качество жизни, возможности гибкой адаптации к повседневным усло­виям, коммуникативные, учебные и профессиональ­ные достижения, способность к радости и удоволь­ствию. Любопытно, что в МКБ-10 к диагностическим критериям невроза относятся его психогенная приро­да, обратимость, отсутствие психотических симпто­мов, сохранность критичности к своему состоянию, а конкретная симптоматика неврозов зависит от формы невротического расстройства [3]. Позволим себе пред­положить, что современные феномены неврозов столь разнообразны, что возможно лишь выделение общих признаков, дающих основания оценить явление пси­хической жизни как невротическое, но не исчерпыва­ющий перечень неврозов.

Неврозы могут проявляться широким кругом сомато-вегетативных (головные боли, скачки давления, нарушения со стороны ЖКТ, расстройства сна, аппе­тита, энурез) и психологических (страхи, тревожность, навязчивые действия и проч.) симптомов. Симптоматика сомато-вегатативных компонентов неврозов признается зависящей от психологических факторов. Так, разработана классификация кожных расстройств с обсессивно-компульсивным компонен­том, основанная на различиях в степени осознания пациентами психосоматической природы их заболева­ния [25]. Наиболее распространенные кожные сим­птомы обсессивно-компульсивного характера в поряд­ке возрастания степени осознанности пациентами их психосоматической природы классифицируются сле­дующим образом: иллюзия заражения паразитами, самоповреждения кожи, дисморфомании, дерматит, СПИДофобия, навязчивое стремление избавляться от волос, трихотилломания, экскориация (навязчивости, центрированные на теле: кусание губ, грызение ног­тей, облизывание губ и др.). В сходном исследовании оценивались распространенность, сочетание, степень тяжести и обеспокоенность наличием двух симпто­мов — частого и непроизвольного мочеиспускания — на почти 4 000 пациентов клиники неврозов [10]. Было обнаружено несовпадение наличия и осознания сим­птома (от почти половины до 1% и 9% пациентов соот­ветственно, причем беспокойство по поводу частого мочеиспускания встречалось чаще, чем по поводу непроизвольного). Интересно, что указанные симпто­мы имеют сильную взаимосвязь с соматоформными, диссоциативными, сексуальными расстройствами и агорафобией. В свете этих исследований представляет­ся важным создание клинически пригодных класси­фикаций невротических расстройств с учетом степени осознанности больным их природы.

Эпидемиология неврозов

Оценка распространенности неврозов представляет значительные трудности. Неврозы не охватываются систематическими исследованиями в области здравоох­ранения; невротическая симптоматика часто неочевид­на и может быть констатирована не каждым специали­стом в силу различий в профессиональных взглядах и компетенции; страдающие неврозами люди далеко не всегда обращаются за помощью и не всегда имеют такую возможность; наконец, неврозы могут быть отне­сены к соматическим заболеваниям, индивидуальным особенностям или проявлениям якобы свойственных «всем людям» качеств. Однако исследователями едино­душно признается, что неврозы — один из наиболее распространенных типов нервно-психических рас­стройств. Приводятся цифры до 70—80% распростра­ненности неврозов [13]. Неврозы, возникающие в дет­стве, по разным данным охватывают от 3% до 20% населения. Без сомнения лидируют по распространен­ности тревожные невротические расстройства [11; 23; 26]. Это относится и к детским неврозам. К их типич­ным проявлениям относятся чрезмерная обеспокоен­ность мнением других и принятием решений, озабочен­ность собственными личностными качествами, внеш­ностью, здоровьем, страх смутиться, быть осмеянным, чрезмерное беспокойство о повседневных происше­ствиях, «общая неспособность справиться», трудности расслабления, соматические жалобы (боли в конечно­стях, животе, головные боли, рецидивирующий кашель). В детском возрасте особенно типичны социофобия (социальное тревожное расстройство, встречается с частотой до 7%) — преувеличенная и устойчивая трево­га, страх и смущение перед чужими, которая может при­нимать форму паники, плача, оцепенения, вегетативно­го возбуждения, селективного мутизма, и сепарационная тревога (до 4,7%,): чрезмерное беспокойство по поводу разлуки с домом или с тем лицом, к кому ребе­нок привязан, трудности с посещением школы, засыпа­нием вдали от дома, сном в собственной кровати, апа­тия, замкнутость; достаточно типичны соматические жалобы, среди которых наиболее распространены пери­одические боли в животе и головные боли [13; 23].

Высокие показатели заболеваемости неврозами связываются со значимыми обстоятельствами жизни ребенка, в первую очередь, с влиянием семьи.

Родительские практики как источник невротизации ребенка

Традиционно среди факторов семейной невротиза­ции выделяют такие особенности родителей, как:

  • наличие зависимостей и психических болезней;
  • родительские модели тревожности;
  • насилие как основное средство управления пове­дением ребенка;
  • физическое, психологическое, сексуальное насилие;
  • эксплуатация ребенка для удовлетворения соб­ственных психологических потребностей;
  • гипоопека или попустительский стиль воспитания;
  • гиперопекающий авторитарный контроль;
  • стремление к чрезмерно раннему обучению детей;
  • педагогическая неграмотность и невозможность адекватно реагировать на поведение ребенка, его воз­растные изменения и кризисы;
  • преобладание рационального подхода к воспита­нию в виде морально-нравственных предписаний в ущерб детской непосредственности;
  • фанатичная приверженность собственным убежде­ниям и отсутствие гибкости в правилах и ролевых ожида­ниях, предъявляемых ребенку [9; 13; 14; 15; 20; 21].

Рассматривая родительские практики, способству­ющие невротизации ребенка, исследователи показы­вают, что существует связь между симптоматикой невротических расстройств у детей и семейными фак­торами. Так, следствием гиперопеки становятся тре­вожность, депрессивные расстройства, соматизация («бегство в болезнь») [21; 23]. Вследствие чрезмерной вовлеченности родителя и постоянных ограничений свободы у ребенка формируется и поддерживается привычка к избеганию, восприятие нового как опас­ного, неумение верно оценить реальную угрозу и при­способится к ней [21]. В последние годы появился термин «родитель-вертолет» («helicopter parent»): так называют родителей, как будто постоянно парящих над ребенком, чрезмерно пристально сосредоточен­ных на его переживаниях и трудностях, особенно на разных аспектах учебной деятельности. Такие родите­ли «сражаются вместо детей», разрешая их конфликты с друзьями, выполняют за них учебные задания, имеют проблемы с идентичностью, поскольку воспринимают неуспехи ребенка как показатели своей неполноцен­ности, поддерживают только послушание, приравни­вая его к любви, не позволяют детям принять никакой риск и жестко контролируют их деятельность, в том числе, используя мобильную связь, когда ребенок находится не с ними [8; 12]. Вслед за этим термином возник сходный — «родитель—газонокосилка» («lawnmower parent»), который применяется к тем взрослым, кто пытается сгладить все трудности, кото­рые могут возникнуть у ребенка, вплоть до помощи в трудоустройстве, решении карьерных вопросов и даже вторжении в переговоры о зарплате уже взрослого ребенка с работодателем [16].

Очевидно невротизирующей признается враждеб­ная практика воспитания. Постоянное недовольство, неодобрение и обесценивание чувств ребенка приво­дят к формированию деструктивного и саморазрушающего поведения [23]. Напротив, теплота родителей защищает от психогенных трудностей: так, она позво­ляет смягчить негативное влияние сильной занятости матерей дошкольников на возникновение у детей поведенческих проблем [18].

Воспитание психически больным или невротич­ным родителем — еще один значимый фактор невро­тизации детей. Это не отдельная родительская практи­ка, а значимая личностная особенность родителя, оказывающая влияние на то, каким образом он будет взаимодействовать с ребенком. Родительская психопа­тология — не «приговор к неврозу», поскольку иногда психически больные родители принимают меры для защиты ребенка от собственных симптомов, особенно находящиеся в депрессии матери. Другие родители могут быть настолько очевидно психически больны, что дети без труда различают «действие родителя» и «действие болезни» и соответственно реагируют на это. Наибольшее негативное влияние на развитие лич­ности ребенка оказывают родители-невротики. Причина усматривается в том, что ребенку чрезвычай­но трудно понять, что некоторые формы поведения родителя определяются его неврозом, а не другими обстоятельствами детско-родительских отношений. Кроме того, многим родителям-невротикам свой­ственно обвинять в собственных трудностях ребенка и отрицать свою ответственность за них [23].

Наконец, в качестве факторов детской невротиза­ции имеют значение степень конфликтности, уверен­ности и уровень знаний родителя, которые могут вли­ять на родительские практики и модели поведения в семье [23; 24; 27]. Семейные конфликты и супружеское благополучие родителей оценивается с учетом отрица­тельных (супружеские разногласия и неудовлетворен­ность браком и партнером) и положительных (тепло и взаимная удовлетворенность) факторов. Чем выше конфликтность супружеских отношений, тем выше вероятность невротических расстройств у ребенка, в том числе, из-за того, что дети часто приписывают ответственность за родительские стычки и разводы себе. В особенности это относится к открыто кон­фликтным бракам. Браки со скрытым от детей супру­жеским конфликтом также невротизируют, однако брак, в котором нет партнерских отношений, меньше огорчает детей, чем брак, в котором постоянно возни­кают конфликты [23]. Фактором риска невротических расстройств у детей служат разводы: так, показано, что подростки из разведенных семей, в особенности юноши, более тревожны и депрессивны, чаще имеют проблемы с вниманием и обучением, более склонны к делинквентному, саморазрушающему и агрессивному поведению, чем их сверстники из полных семей [27]. Имеют значение родительская уверенность и знания о воспитании: родители с низким уровнем знаний и вос­питательной уверенности в большей степени подвер­гаются риску дисфункционального воспитания детей и детского деструктивного поведения, чем уверенные в своей компетентности родители. Взаимосвязь между воспитательной уверенностью и дисфункциональным воспитанием опосредуется уровнем знаний. При недо­статке знаний существует сильная обратная связь между уверенностью и дисфункциональным воспита­нием [24].

Показана связь между такими составляющими родительских практик, как безразличие, насилие и контроль, и психическим здоровьем (стресс, тревога и депрессия) у девушек-подростков. Прямо связаны без­различие матери и стресс и тревожность дочери; кон­троль и стресс; жестокое обращение со стороны матери и стресс и депрессия. Тревожность девушек также имеет связь с жестоким обращением со стороны любо­го из родителей [22].

Существуют данные о влиянии травмы привязан­ности на развитие неврозов у детей. Хронический стресс, связанный с нарушениями привязанности, может приводить к структурным изменениям нейро­нов, снижению способности к интеграции сенсорной информации, и проистекающим из этого расторможенности, моторной гиперактивности, импульсивно­сти, нарушениям внимания, мелкой моторики и сна. Ранние неврологические повреждения префронталь­ной коры, возникающие как следствие травмы привя­занности, могут становиться причиной отказа от при­обретения новых социальных знаний на очередном этапе онтогенеза и непреходящего ухудшения соци­ального и нравственного поведения [20]. Как след­ствия травмы привязанности возможны и диссоциа­тивные расстройства, например, психологический уход в мир фэнтези, где ребенок воображает себя обла­дателем особых свойств и способностей. По мнению автора одного из исследований отдаленных послед­ствий травмы привязанности, огромное количество нарушений развития в детстве неверно диагностиру­ются как СДВГ, аутизм, оппозиционно-вызывающее расстройство, нарушения обучаемости. Перечисленные симптомы следует рассматривать как невротические, вызванные травмой привязанности [там же]. Это мне­ние не единично. Существуют данные о том, что нали­чие СДВГ имеет связь с отношениями зависимости и лишением ребенка самостоятельности [15]. Показана также связь между СДВГ и враждебной практикой вос­питания и родительской психопатологией [18]. Связанной с характеристиками детско-родительских отношений признается биологическая реакция на стресс: показано, что отсутствие должного ухода за ребенком, потеря родителя вызывают изменения в биологических основах реакции ребенка на стресс, а именно, негативно влияют на гипоталамо-гипофизарно-адреналиновую систему и симпатическую нервную систему. В свою очередь, реакция на стресс влияет на связь между ранним опытом, здоровьем ребенка и его адаптацией в будущем [17].

Таким образом, невротизирующие родительские практики ассоциируются с нарушениями привязанно­сти, избыточным контролем и ограждением от труд­ностей, враждебностью, невротичностью и воспита­тельной неуверенностью. Формирование невротиче­ских симптомов объясняется в зависимости от теоре­тических убеждений исследователя как результат нейро-физиологической ослабленности, канализации избыточного напряжения, латентного научения, неполного эмоционального принятия, препятствий для освоения нормативных возрастных требований. Несмотря на некоторые противоречия в исследовани­ях, представляется, что весь комплекс указанных фак­торов участвует в образовании невротических симпто­мов у детей.

Невротизирующие родительские практики: анализ консультативных случаев

Понятно, что формирование невроза у ребенка происходит в контексте целостного повседневного взаимодействия членов семьи. Авторами на основании анализа собственного опыта консультативной работы с семьями была предпринята попытка выделить роди­тельские практики, невротизирующие ребенка. Под родительскими практиками мы понимаем систему устойчивых, повторяющихся, в разной степени осоз­нанных воспитательных воздействий на ребенка, обу­словленных позицией родителя. Исследовались мате­риалы практической работы с семьями, обратившими­ся за психологической помощью ребенку. Были ото­браны консультативные случаи, отвечающие трем кри­териям:

  • соответствие состояния ребенка критериям невроза по МКБ-10 и наличие у него невротической симптоматики;
  • отсутствие психотических и органических про­цессов, способных спровоцировать системные психо­неврологические нарушения, по внешним проявлени­ям сходных с невротическими;
  • наличие достоверных сведений о детско-роди­тельских отношениях, полученных в диагностической и консультативной работе с семьей на протяжении не менее чем 10 часовых консультаций.

Было проанализировано более ста случаев. Рассматривались семейная история и качество детско­родительского взаимодействия; дифференциация «Я» — «другой» или слиятельный тип отношений в семье, родительские представления о ребенке и уста­новки в отношении воспитания. В работе использова­лись наблюдение, анамнестическая и консультативная беседа, семейное интервью К.А. Серебряковой, техни­ка совместного рисования, шкала дифференциации М. Боуэна, методики АСВ, ОРО, ВРР, КРС, ТАТ. В результате были получены данные, на основании которых мы выделили три вида родительских практик, свойственных родителям детей — невротиков:

«Отказ от дифференциации»: воспитательные воздействия, игнорирующие и нивелирующие разли­чия между членами семьи, в первую очередь между родителем, оказывающим это воздействие, и ребенком. Характерно недопущение конфликта различий, предпочтение «одинаковости». Позиционно это может быть описано как «все хорошо, если мы не имеем раз­личий». Это касается не только представлений и уста­новок относительно сходства ребенка с родителем по каким-то конкретным параметрам (интересы, вкусы, способности, яркие черты характера), но и всего спо­соба функционирования семьи. Прослеживается негласное предписание не учитывать то, что ребе­нок — другой человек. Для «отказа от дифференциа­ции» характерна нерефлексивность, неспособность разделить субъективное состояние и объективное положение дел. В качестве короткого примера приве­дем фрагмент встречи с матерью и ребенком дошколь­ного возраста. В совместной игре мальчику было инте­ресно играть в сюжетную игру с игрушками, а мать выбрала игру-классификацию, настойчиво пытаясь вовлечь в нее ребенка. Мальчик это делал нехотя, и когда психолог спросил, нравится ли ему игра и ребе­нок ответил, что нет, мать в негодовании вскрикнула: «Что значит не нравится, когда нравится?!».

«Сопровождение тревогой»: в противовес опи­санному М.Е Ланцбург «сопровождению любовью» [2] эта родительская практика состоит в переживании тревоги, обеспокоенности как основного чувства, свя­занного с воспитанием, недоверии к ребенку и сопут­ствующем чрезмерном контроле его деятельности, опеке, часто противоречащей нуждам и желаниям ребенка. Еще ни разу нам не довелось увидеть тревож­ного ребенка без сопровождения тревожной матери, отца или бабушки. Тревогой сопровождаются безопас­ные действия ребенка, размышления о его настоящем и будущем, общая оценка его личности. Характерны ограничения родителем действий ребенка, обуслов­ленные тревожным прогнозом: «не бегай, шею свер­нешь!», «брось карандаш, глаз выколешь!», «что из него выйдет, ему 12 лет, а он не понимает, как важен французский язык».

«Переделывание ребенка»: основной смысл вос­питательных воздействий состоит в оценке свойства ребенка или его способа действий как недостаточно хорошего и их исправлении. Во взаимодействии с ребенком родителю характерны бдительность, недове­рие, оценочность, назидательность, предпочтение насильственных средств воздействия. Мы отметили взаимную неудовлетворенность («все всем испортили жизнь»), контроль и перевоспитание как частое фоно­вое явление в таких семьях. Позиция, обеспечивающая такую практику, может быть охарактеризована как «я лучше знаю, каким ты должен быть», представление о ребенке — это человек, нуждающийся в корректиров­ке. Особенно часто мы встречали старания переделать темповые характеристики (быстрых и активных — в неторопливых и наоборот), способы выражения пере­живаний (нельзя хохотать, плакать, стесняться, злить­ся, спорить, стремиться к друзьям, интересоваться мультфильмами, «слишком переживать», обижаться), выраженность лидерских качеств (при постоянном вождении «за ручку»), хобби (лучше рисуй, чем тан­цуй) ребенка.

Полученные данные позволяют говорить о том, что для нашей выборки оказались характерны те же тен­денции, которые констатируются в западных исследо­ваниях сходной тематики.

В частности, обнаружено, что невротизируют:

  • повышенный тревожный контроль, — это совпада­ет с данными зарубежных исследований [8; 12; 16];
  • враждебность (в нашем исследовании не прямая враждебность, как в работах западных психологов [9; 22], а враждебность в форме взаимной неудовлетво­ренности и переделывания, что, возможно, связано с непопулярностью психологических услуг у открыто конфликтных семей);
  • взаимная супружеская неудовлетворенность [ана­логично данным 15; 18; 27].

Мы, однако, не заметили однозначной связи [как 21; 22; 23] между типом родительской практики и кон­кретной формой невротической симптоматики ребен­ка, за исключением тенденции к появлению обсессивно-компульсивных расстройств и фобий у детей, чья деятельность сопровождается родительской тревогой.

Несомненно, полученные данные представляют собой лишь отправную точку для последующих иссле­дований. Их перспективность определяется неослабе­вающим интересом к невротизирующему воспитанию исследователей по всему миру, появлением новых данных в этой области и значением этого знания для практической психологии.